Create account / Login

Fragebogen zum Allgemeinen Gesundheitszustand SF 36

In diesem Fragebogen geht es um die Beurteilung Ihres Gesundheitszustandes. Der Bogen ermöglicht es, im Zeitverlauf nachzuvollziehen, wie Sie sich fühlen und wie Sie im Alltag zurechtkommen. Bitte beantworten Sie jede der Fragen, indem sie bei den Antwortenmöglichkeiten die Zahl ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft.
Daten Name Vorname Gebutsdatum
Persönliche Daten
Geschlecht männlich weiblich
Wurde bei Ihnen Bluthochdruck festgestellt? ja nein
Ausgezeichnet Sehr Gut Gut Weniger Gut Schlecht
Wie würden Die Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?
derzeit viel besser als vor einer Woche derzeit etwas besser als vor einer Woche etwa wie vor einer Woche derzeit etwas schlechter als vor einer Woche derzeit viel schlechter als vor einer Woche
Im Vergleich zur vergangenen Woche, wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand beschreiben?
Hatten Sie in der vergangenen Woche aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause? Ja Nein
Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein
Ich habe weniger geschafft als ich wollte
Ich konnte nur bestimmte Dinge tun
Ich hatte Schwierigkeiten bei der Ausführung
Hatten Sie in der vergangenen Woche aufgrund seelischer Probleme irgendwelche Schwierigkeiten bei der arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause (z.B. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)? Ja Nein
Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein
Ich habe weniger geschafft als ich wollte
Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten
Überhaupt nicht Etwas Mäßig Ziemlich Sehr
Wie sehr haben Ihre körperlichen oder seelischen Probleme in der vergangenen Woche Ihre normalen Kontakte zu Familienangehörigen, Freunden, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis beeinträchtigt?
Im Folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben.
Sind Sie in Ihren derzeitigen Gesundheits- stark etwas überhaupt zustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt eingeschränkt nicht eingeschränkt eingeschränkt? Wenn ja, wie stark? Ja, stark eingeschränkt Ja, etwas eingeschränkt Nein, überhaupt nicht eingeschränkt
... anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengende Sportarten treiben.
... mittelschwere Tätigkeiten, z.B. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen.
... Einkaufstaschen heben oder tragen.
... mehrere Treppenabsätze steigen.
... einen Treppenabsatz steigen.
... sich beugen, knien, bücken.
... mehr als einen Kilometer zu Fuss gehen.
... mehrere Straßenkreuzungen weit zu Fuß gehen.
... eine Straßenkreuzung weit zu Fuß gehen.
... sich baden oder anziehen.
Keine Schmerzen Sehr leicht Leicht Mäßig Stark Sehr stark
Wie stark waren Ihre Schmerzen in der vergangenen Woche?
Überhaupt nicht Etwas Mäßig Ziemlich Sehr
Inwieweit haben die Schmerzen Sie in der vergangenen Woche bei der Ausübung Ihrer Alltätigkeiten zu Hause und im Beruf gestört?
In den nächsten Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in der vergangenen Woche gegangen ist. (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile die Zahl an, die Ihrem Befinden am ehesten entspricht). Immer Meistens Ziemlich oft Manchmal Selten Nie
Wie oft waren Sie in der vergangenen Woche voller Schwung?
Wie oft waren Sie in der vergangenen Woche sehr nervös?
Wie oft waren Sie in der vergangenen Woche so niedergeschlagen, daß Sie nichts aufheitern konnte?
Wie oft waren Sie in der vergangenen Woche ruhig und gelassen?
Wie oftwaren Sie in der vergangenen Woche voller Energie?
Wie oft waren Sie in der vergangenen Woche entmutigt und traurig?
Wie oft waren Sie in der vergangenen Woche erschöpft?
Wie oft waren Sie in der vergangenen Woche glücklich?
Wie oft waren Sie in der vergangenen Woche müde?
Immer Meistens Manchmal Selten Nie
Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in der vergangenen Woche Ihre Kontakte zu anderen Menschen (z.B. Besuch bei Freunden, Verwanten usw.) beeinträchtigt?
Inwieweit trifft jede der folgenden Aussagen auf Sie zu? Trifft ganz zu Trifft weitgehend zu Weis nicht Trifft weitgehend nicht zu Trifft überhaupt nicht zu
Ich scheine etwas leichter als andere krank zu werden.
Ich bin genauso gesund wie alle anderen, die Ich kenne.
Ich erwarte, daß meine Gesundheit nachläßt.
Ich erfreue mich ausgezeichneter Gesundheit